Retroperitoneum

Navigace: Téma: Břicho | Stáhnout v PDF | Fotogalerie

Obsah:

Definice

Retroperitoneální prostor (dále jen "retroperitoneum") v podstatě představuje štěrbinu, která se nachází mezi nástěnnou pobřišnicí (peritoneum parietale) a zadní stěnou břišní. Celý prostor retroperitonea vyplňuje řídké vazivo a tuková tkáň, mimo to jsou zde uloženy retroperitoneální orgány (ledviny, močové cesty aj.), cévy (srdečnice, dolní dutá žíla, ...) a nervy.

Vazivová a tuková tkáň retroperitonea přechází volně do subperitoneálního vaziva sousedních břišních stěn, subperitoneálního vaziva malé pánve a štěrbinami v bránici rovněž navazuje na řídké vazivo zadního mezihrudí.

Retroperitoneum můžeme rozdělit na tři hlavní části: 2 laterální obsahující nadledviny, ledviny a močové cesty, a část střední, která obsahuje velké cévy (aorta, dolní dutá žíla).

Obsahem retroperitonea jsou:

Nahoru

Vrstvy - horizontální řez krajinou (v úrovni ledvin)

Vrstvy krajiny ve ventrodorzálním směru: parietální peritoneum - subperitoneální vazivo - přední list renální fascie - přední část tukového tělesa ledviny - ledvina obalena v capsula fibrosa - zadní část tukového tělesa ledviny - zadní list renální fascie - corpus adiposum pararenale - svalová vrstva břišní kryta fasciemi (v mediolaterálním směru se jedná o tyto svaly a fascie: m. psoas major - m. quadratus lumborum - m. transversus abdominis).

Nahoru

Topografické vztahy vnitřních orgánů retroperitonea

Ledviny

Ledviny jsou uloženy v retroperitoneálním prostoru v rozsahu 12. hrudního obratle (Th12) až 3. bederního obratle (L3). Ledvinová branka (lat. hilum renale) se promítá do úrovně 2. bederního obratle (L2) a ledvinové cévy (a. et v. renalis = vasa renalia) se promítá přibližně do úrovně 1., event. 2. bederního obratle (L1/L2). Levá ledvina bývá oproti pravé (pravá ledvina leží pod játry) uložena výše a to o ½ nebo 1 obratel.

Kaudální pól pravé ledviny je vzdálen od hřebene lopaty kosti kyčelní (lat. crista iliaca) přibližně 3 - 4 cm, zatímco kaudální pól levé ledviny je od crista iliaca vzdálen asi 4 - 5 cm.

U plodu, resp. u novorozenců dosahují dolní póly obou ledvin horního okraje crista iliaca prakticky vždy.

Syntopické vztahy ledvin k okolí

X! Vzhledem k tomu, že kaudální póly obou ledvin sahají pod úpon radix mesocoli transversi (který mj. obě ledviny kříží), jsou tak dolní póly ledvin palpovatelné v inframezokolické části peritoneální dutiny a to jak v pravém, tak v levém srůstovém poli.

X! V Bochdalekově trigonum lumbocostale jsou ledviny odděleny od pleurální dutiny pouze pomocí horní a spodní fascie bránice, čímž tudy mohou snadno pronikat patologické procesy do hrudníku a naopak.

Obaly a fixace ledvin

Ledviny jsou uloženy ve vlastním tukovém polštáři (capsula adiposa renis) a zavzaty do ledvinové fascie (fascia renalis). Tukový polštář je vyvinut více dorsálně. Ledvinová fascie (fascie renalis) je složena ze dvou listů:

Renální fascie obaluje vlastní tukové těleso ledviny, ledvinu a nadledvinu a začátek odvodných cest močových - pánvičku ledvinovou. Kraniálně oba listy fascie splývají s fascií bránice, mediálně pak přechází do vaziva uloženého kolem retroperitoneálních velkých cév (aorta, dolní dutá žíla), laterálně se spojují (viz. výše) a kaudálně jsou otevřené, čili perirenální prostor tak může komunikovat s řidkým subperitoneálním vazivem retroperitonea.

Za Zuckerkandlovou fascií se dále nachází tzv. corpus adiposum pararenale, které představuje mohutné tukové těleso uložené dorsálně od ledvin. Vyvíjí se však během 2. - 3. roku života. Mohutnost tělesa pak závisí na pohlaví, věku, výživě jedince. S přibývajícím věkem dochází k mírnému úbytku této tukové tkáně a někdy při výrazném zhubnutí může dojít k tak výraznému zmenšení tohoto tělesa, že ledvina může klesnout i o několik centimetrů kaudálně (ptóza ledviny). Corpus adiposum pararenale se tak významně podílí na fixaci ledviny.

Za tímto tukovým tělesem pak probíhají po zadní stěně břišní tyto nervy (kraniokaudální směr): n. subcostalis, n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis. Nervy jsou tedy uloženy za zadní plochou ledviny a mezi sebou jsou od sebe vzdáleny co 2 cm.

Na fixaci ledviny se podílí několik mechanismů, jedná se např. o: nitrobřišní tlak, renální fascie, tuková tělesa a obaly ledviny; cévní stopka se na fixaci podílí nepatrně.

Nahoru

Nadledviny

Nadledviny jsou uloženy na kraniálních pólech ledvin. Pravá nadledvina je tvaru ventrodorzálně oploštělé pyramidy. Šířka nadledviny je přibližně 5 cm, výška až 3 cm a tloušťka asi 1 cm. Levá nadledvina má naopak tvar poloměsíčitý.

Obě nadledviny jsou uloženy v tukovém pouzdru ledviny a tím i zavzaty do renální fascie. Na nadledvině popisujeme (z topografického hlediska):

Jak bylo již výše uvedeno, tak nadledviny jsou uloženy na horních pólech ledvin a to v úrovni 11. až 12. žebra (Th11-Th12). Pravá nadledvina je uložena níže než-li levá, podobně jako je tomu u ledvin.

Dorzálně se nadledviny opírají o bránici (X! přes kterou tak mají vztah k pleurální dutině).

Vnitřní okraj pravé nadledviny se dotýká dolní duté žíly, vnitřní okraj levé nadledviny je obrácen směrem k srdečnici.

Na přední plochu pravé nadledviny naléhá jaterní lalok, naopak na přední plochu levé nadledviny naléhá zadní stěna žaludku (avšak ta je oddělena prostorem zv. bursa omentalis).

Nahoru

Močovody

Anatomické poznámky

Močovody představují dlouhé svalové trubice dlouhé 25 - 30 cm, které odvádí moč z ledviny, čili zajišťují spojení mezi ledvinou (resp. pánvičkou ledvinovou) a močovým měchýřem. Průměr močovodu je přibližně 4 - 5 mm a v místech svého zúžení má tloušťku asi 3 - 4 mm. Tato 3 fyziologická zúžení se nachází: 1) při odstupu z pánvičky ledvinové (tzv. isthmus ureteris), 2) při přechodu přes kyčelní cévy do malé pánve, 3) při vstupu do močového měchýře.

Ve svém průběhu dělíme močovod na 3 hlavní úseky:

Syntopické vztahy břišního úseku močovodu

Topografické vztahy břišního úseku močovodu jsou rozdílné vpravo a vlevo:

Nahoru

Cévní systém

Aorta

Srdečnice sahá až do výše 4. bederního obratle, zde se pak dělí na dvě společené tepny kyčelní (aa. iliacae comm. dex. et sin), v přímém pokračování aorty pak po ventrální ploše těla 5. obratle, křížové kosti probíhá a. sacralis mediana. Za svého průběhu vydává řadu parietálních (např. aa. lumbales, a. sacralis mediana) a viscerálních (např. aa. renales, aa. mesentericae, aa. testiculares/ovaricae, ...) větví.

Nahoru

Dolní dutá žíla

Dolní dutá žíla (v. cava inferior) vzniká soutokem obou společných kyčelních žil a to v úrovni přibližně 4. - 5. bederního obratle. Společné kyčelní žíly jsou uloženy dorsomediálně od stejnojmenných tepen.

Vena cava inferior je uložena vpravo od aorty, kraniálně se od aorty postupně vzdaluje, dále pak prochází přes incisura hepatis (zde prochází za játry), poté skrze foramen venae cavae inf. prostupuje bránicí a dostává se tak do pravé síně srdeční. Za svého průběhu přijímá jak parietální, tak i viscerální větve.

Z parietálních párových žil se jedná o: vv. lumbales, dále vv. phrenicae, které se však vlévají do v. azygos a v. hemiazygos).

Párové větve (přítoky) viscerální jsou: vv. renales, vv. testiculares/ovariae, vv. suprarenales. Avšak vv. testiculares/ovaricae sin. se vlévají do v. renalis sin., vv. suprarenales sin. se rovněž vlévají do v. renalis sin. Při průchody játry se do dolní duté žíly dále vlévají vv. hepaticae, které však představují jediné viscerální přítoky dolní duté žíly z nepárového orgánu peritoneální dutiny (X! jinak všechny žíly ostatních nepárových orgánů peritoneální dutiny se vlévají do vrátnice - v. portae).

Nahoru

Lymfatický systém

Ve středním retroperitoneu jsou kolem břišního úseku srdečnice a kolem dolní duté žíly uloženy četné mízní uzliny (nodi lymphatici lumbales), ze kterých se kraniálně zakládají dva poměrně silné mízní kmeny (trunci lymphatici lumbales). Přibližně ve výšce 2. bederního obratle (L2) se tyto kmeny spojí (spolu s truncus intestinalis) a dají vznik mízní nádržce - cisterna chyli. Ta je pak uložena mezi srdečnicí a crus mediale dextrum diaphragmatis. Kraniálně pak cisterna přechází v hrudní mízovod (ductus thoracicus) - ten pak prochází skrze hiatus aorticus a dostává se tak do hrudníku.

Nahoru

Nervy retroperitonea

Míšní nervy

Nahoru

Autonomní nervový systém

Truncus sympaticus - pars lumbalis

Truncus symphaticus (resp. pars lumbalis trunci symphatici) představuje párový sympatický kmen uložený po obou stranách bederní páteře. Břišní úsek sympatického kmene je složen ze 4 až 5 sympatických ganglií. Ze sympatického kmene a nervových vláken, které sem přichází z hrudníku (nn. splanchnici - major et minor, n. vagus (et n. phrenicus)) vznikají prevertebrální nervové pleteně, které se nachází na velkých cévách - po jejich větvích se pak dostávají ke konkrétním orgánům.

X! Rovněž i v autonomních nervových pleteních jsou zřetelná některá autonomní ganglia. Příklady autonomních ganglií:

Sympatická paraganglia

Sympatická ganglia jsou uložena po obou stranách srdečnice a to ve fetálním období a v prvních letech po narození. Tato sympatická paraganglia jsou složena z chromafinních buněk (jsou barvitelná solemi chromu).

Největší z těchto paraganglií je dřeň nadledvin a paraganglion aorticum lumbale (Zuckerkandlův orgán). Toto těleso může být až 1 - 2 cm dlouhé a je zpravidla uložené po obou stranách odstupu a. mesenterica inf. Obvykle po prvním roce života se tělísko začíná postupně zmenšovat a přibližně v 10 - 13 letech zcela vymizí.

Nahoru